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保险公司理赔乱象何时休?

2020-06-18 09:07:00 来源:法制日报·法治周末

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法治周末见习记者 王海坤

法治周末记者   宋媛媛

随着保险业进入高速增长期,保险理赔纠纷日益增多。“投保容易、理赔难”“同一合同条款、两种解释”“重大疾病保险套路多”等报道常常见诸报端。

近日,江西省万载县人民法院审理了一起保险纠纷案件。肖某于201810月在万载某保险公司投保了一份重大疾病保险。之后,肖某于201910月检查确诊鼻咽癌,一共花费了十余万元治疗费用。

化疗、放疗已使得肖某遭受身体和精神上双重的打击,然而当肖某于201911月去保险公司理赔时,又遇到了难题。肖某被告知不能理赔,原因是其曾在20175月因喉咙卡了鱼刺拍过CTCT结果显示喉部有点状阴影,保险公司认为肖某在投保时没有履行如实告知义务从而拒赔。

“投保时保险公司作出的承诺全成了套路。”肖某对保险公司的这种做法又气又急,无奈之下提起了诉讼,要求保险公司赔偿重大疾病保险理赔款13万元及医药费34000余元。

投保易 理赔难

最终,经过3个小时的庭审与调解,在主审法官的努力下,保险公司同意在十五日内支付肖某保险理赔款152000元,双方握手言和。

虽然肖某的案件得到了妥善的处理,但近年来,与保险理赔相关的纠纷频频发生,一些不规范的操作损坏了保险公司在公众心中的形象。

20198月,河南南阳的吴某突发急性重症胰腺炎,在郑州大学第一附属医院重症监护室治疗了十几天,花费近13万元。

吴某病愈出院后向自己投保的某人寿保险公司进行理赔,对方却以不符合重大疾病条款保险责任为由,拒绝理赔。而原因就是吴某在住院治疗时没有进行开腹手术。

根据该人寿保险公司的保险合同第48条“急性坏死胰腺炎”说明,除了病种名称外,还标明了治疗方式“开腹手术”。保险公司以此为依据拒绝理赔。

吴某多次与该人寿保险公司进行沟通,但始终得不到解决,着急的他甚至多次到郑大一附院,央求主治医师修改病例,要求开腹。此事一度成为网络热点。

广东国晖(天津)律师事务所律师王欢表示,根据《健康保险管理办法》规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利。不得在条款中设置不合理或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准,应当符合通行的医学诊断标准,并考虑医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医疗诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合约不符为由拒绝给付保险金。”

王欢表示,保险公司以格式条款限定被保险人的治疗方式,以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式为由而免除保险责任,既违背了保险合同目的,也不符合当前社会的价值导向。

重业绩 轻管理

有业内人士指出,近年来,保险行业在迅猛膨胀的同时,乱象也此起彼伏。究其原因,与保险行业的管理体制和从业人员素质有直接关系。

据媒体报道,河南的高某于2017314日在某人寿保险公司为其婆婆购买了一份重大疾病保险(以下简称重疾险),20192月,其婆婆住院,出院时保险公司却不予理赔。

高某反映,只因为医生在病历上写了腹痛两年,保险公司怀疑其婆婆为带病投保,因此不予理赔。但婆婆是在20182月第一次腹痛,距离投保一年之后,其投保时身体是健康的。

后期调查显示,该保险公司工作人员表示从未收到被保险人的就医材料。高某则反映,该保险公司业务员曾与其婆婆一同在医院打印就医病历材料,但该业务员不要病例材料,直接告知其不能报销。

此后,该保险公司分公司经理表示,在理赔过程中,公司会以病历作为理赔参考,但也并非绝对。该经理承诺进一步对高某提供的理赔材料进行核查。

王欢向法治周末记者表示:“我国保险行业实行的是保险代理人制度。由于保险行业从业门槛较低,人员流动性大,一些保险代理人文化水平不高,对保险条款的理解可能存有误区。有的保险代理人为了达到促成保单、收取佣金的目的,在向投保人介绍保险条款时会故意隐瞒一些理赔条件、免责条款等重要事项,还可能会夸大相应保险的作用,从而误导消费者。”

百伦律师事务所执行主任刚继斌律师对此观点也表示认同,“目前保险业还处于高速发展的时期,保险公司更重视业绩的提高,忽视了对从业人员的培训以及企业品牌文化的树立。另外,当前各大保险公司缺乏专业的团队来追踪客户,导致客户遇到问题不能得到及时的解决,客户体验差,影响了保险行业的口碑”。

避免“踩坑” 专家支招

如何挽回保险在大众心中的形象,已经成为保险业面临的紧迫任务之一。

刚继斌认为,针对现目前保险行业存在的问题,保险公司应高度重视,在优化产品、升级服务等许多方面有待进一步改进和完善。

他认为:“首先,保险合同内容需要精简化,用词平民化,让每一位客户都可以理解、读懂合同,避免保险从业人员夸大其词及诱导客户。其次,保险产品的设计应合理、简化,理赔认定标准应当更加人性化、科学化,才能从源头避免后期纠纷。此外,保险公司还应建立分阶段售后回访及意见调查机制,提高客户消费体验。”

“另外,在提高保险从业人员的专业素质方面,要定期组织对从业人员的培训与考核,建立联网管理系统,针对恶意诱导客户的保险从业人员作出警示,同时更新至管理系统,避免保险从业人员金蝉脱壳,提高从业人员信誉,是赢得消费者认可的基石。”

此外,对于消费者来说,在投保时应注意哪些问题,避免造成不必要的损失?

多保鱼的创始人兼CEO保鱼君指出,消费者在购买重疾险时一定要谨慎,因为,重疾险存在疾病种类多、重疾分组不合理、高发轻症理赔“缺斤少两”的情况,消费者在投保时应当避免“踩坑”。

其建议,重疾险并不是疾病保障数量越多越好,很多重疾发病率非常低,成为保险公司营销的噱头,保险公司将其列入保险组合中,额外增加投保人的保费负担。

此外,保鱼君表示,成年人购买重疾险种时,不推荐返还型产品,原因是该险种普遍存在合同约定,返还保费前,被保险人不能患重大疾病才能拿到返还金。

例如,保险条款约定70岁返还保费,如果被保险人在68岁得了重疾,保险公司将不会返还投保人的保费,这相当于花了返还型保险的钱购买了消费型保险。

消费者如何避免“踩坑”,刚继斌也提出了自己的建议,“首先,要认清保障范围及期限,保障范围包括了保险内容以及保障期限。消费者要意识到,不是保障范围内的情况,保险公司是不赔的。另外,关于保障期限应当注意的是,商业医疗保险通常都具有等待期,通常是在自合同生效日九十天或一百八十天内,在等待期内发生的医疗费支出,保险公司不负责赔付”。

“其次,应留意如实告知条款,被保险人应将投保前的身体健康情况及以往病史如实向保险公司陈述,以便保险公司判断是否接受承保或是以什么样的条件承保。若故意提供虚假信息,出险后保险公司是有权拒赔的。”

“此外,还应了解免赔额,免赔额即商业医疗保险不赔的部分,一般商业医疗保险都会有这样一个额度,如果医疗费用没有达到该额度,保险公司是不赔付的。因此,购买商业医疗保险,免赔额越低是越容易理赔的,对被保险人来说越有利。”

“最后,要注意续保,许多人购买商业医疗保险都不注重续保的功能,但商业医疗保险大多都是短期的,或者是保障几年,一旦到期,就需要重新投保。”


责编:王硕

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