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医院骨科缘何成骗保“重灾区”

2022-04-28 12:40:00 来源:法治日报·法治周末

武汉同济医院因骗取医保基金,被武汉市医保局依法责令整改。 资料图

法治周末见习记者

法治周末记者   刘希平

“责令整改;处罚合计59245661.9元;责令医院暂停骨科8个月涉医保的医药服务;向公安、药监、纪检等部门移送线索……”420日,国家医保局在其官网发布的一则通报,引发各界关注。

全国排名靠前的三甲医院竟然骗取国家医保基金,涉及金额之大让人愕然。

“这说明医疗机构对欺诈骗保行为的危害性和可归责性均缺乏足够认识,而且欺诈骗保并未因为《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施而得以遏制,由此可以看出我国医保基金监管仍然任重道远。”中国政法大学法律硕士学院副院长、医疗保障法律与政策研究中心主任刘智慧接受法治周末记者采访时表示。

法治周末记者梳理发现,近年来,一些医院、医生和供应商变换手法,利用耗材管理的漏洞,更为隐蔽地获取非法利益,医用耗材成为医疗行业腐败易发多发地带。

涉事科室尚未停诊

国家医保局通报称,今年3月,根据举报线索,国家医保局联合国家卫生健康委、市场监管总局,对武汉同济医院进行飞行检查,发现20171月至20209月期间,该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付23343609.64元。武汉市医保局依法责令该院整改,罚款合计59245661.90元,并责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务,并依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。目前,医保基金损失已全部退回,罚款已全部执行完毕。

公开资料显示,武汉同济医院于1900年创建于上海,1955年迁至武汉,曾连续16年获得“全国文明单位”称号。该院骨科创立于1946年,是国家临床重点专科、湖北省骨科医疗质量控制中心。

国家医保局在通报中要求,须切实保障参保群众就医权益,在同济医院暂停骨科医保服务期间,有序引导参保患者前往其他医院骨科就医。

423日,法治周末记者致电武汉同济医院医保办公室和骨科病房,了解骨科医保患者能否正常就诊。工作人员回复称,尚未接到停诊通知,到该院骨科就诊的医保患者依然可以享受医保诊疗服务。

“至于什么时候医保不能用,现在不清楚,目前还没接到上级部门的通知。”这名医院工作人员对法治周末记者说。

对于国家医保局通报的骗取医保基金事件,这名医院工作人员不愿多谈,但建议患者如果需要到骨科做手术,可以等今年5月集中采购相关政策出台后再来,

“以后手术需要的高值耗材价格,肯定会大幅度下降。”这名医院工作人员说。

法治周末记者在同济医院网站公布的预约诊疗服务中看到,424日后的3天内,骨科门诊医生依然可以预约就诊。

419日,武汉同济医院在其官网回应武汉市医保局的通报时称:“对武汉市医保局的行政处罚,我院完全接受,坚决整改。将严格按照国家医保局和省市医保局的要求,压实主体责任,全面彻底整改,强化追责机制,严肃处理涉事人员,举一反三,坚决杜绝类似事件再发。”

骨科易成骗保“重灾区”

法治周末记者注意到,近年来,一些医院的骨科领域腐败大有愈演愈烈之势,骨科医生、主任成批落马也已经见怪不怪。

媒体披露,20214月,河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查,发现该市第六人民医院骨科、骨结核科一年内为患者植入459枚普通椎弓根螺钉,却按照微创型椎弓根螺钉(长尾型)进行收费,涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出174万元。为此,当地医保部门对这家医院处以5倍罚款870余万元,并暂停该院骨科和骨结核科6个月涉医保的医药服务。

2022127日,北京医保局作出行政处罚决定书,对北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为,罚款1.42亿元。

那么,医院骨科为何成为骗取医保资金的“重灾区”?

一位业内人士向法治周末记者透露,国家医保局在通报中提到的武汉同济医院“串换、虚记骨科高值医用耗材”行为,惯常做法是将不符合医保支付范围的药品、医用耗材串换为医保目录内的项目名称,纳入结算范围骗取医保基金,业内俗称“套标”。

“在每家医院,骨科基本都是患者诊疗费用支出比较高的科室。” 从事医疗设备耗材供应多年的代理商林军(化名)告诉法治周末记者,骨科手术使用的高值医用耗材品牌多样,且进口与国产产品价格相差很大,在诊疗中普遍存在“套标”行为,而患者不知道自己使用的到底是进口还是国产耗材。

“骨科是医疗设备行业重点关注的领域,投入的‘公关’力量很大,也是医疗行业腐败发生的重点科室。”林军说。

集中采购治理价格虚高

事实上,相关主管部门已注意到医用耗材易发腐败等问题。为完善高值医用耗材价格形成机制,治理价格虚高问题,降低患者医药负担,一些地方已开始推行高值医用耗材集中采购。

2021430日,国家医保局、国家发改委、财政部、国家卫健委等八部门联合印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》。意见提出,要改革高值医用耗材采购和使用中的不合理因素,治理价格虚高问题,重点将部分临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、市场竞争较充分、同质化水平较高的高值医用耗材纳入采购范围,所有公立医疗机构均应参与集中采购。

法治周末记者注意到,上述意见中还提出,要由各省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团派代表组成联合采购办公室,根据相关产品历史采购量和采购需求,广泛听取意见后制定并发布采购公告,由天津市医药采购中心承担国家组织高值医用耗材联合采购办公室日常工作。

2022325日,在国家医保局召开的全面推进药品和医用耗材集中带量采购改革专题座谈会上,该局副局长陈金甫表示,将常态化、制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购,使集采成为公立医疗机构采购的基本模式,高值医用耗材重点聚焦骨科耗材、药物球囊、种植牙等品种。

41日,国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布《关于开展部分骨科类高值医用耗材产品信息采集工作的通知》,计划首批开展人工髋关节、人工膝关节类高值医用耗材产品信息采集。有业内人士表示,集采后人工髋关节、膝关节平均降价将超过80%,手术高值耗材的价格将大幅度下降。

在此之前,湖北省黄冈市、辽宁省丹东市等地都已陆续开展骨科高值医用耗材集采工作,集采产品均包括人工关节类、脊柱类、创伤类骨科高值医用耗材等品种。

“随着国家对骨科类高值医用耗材采取集中采购,没有了中间代理商,那些违规违法现象也会逐步消失。”林军对法治周末记者说。

飞行检查将常态化

医保基金安全事关人民群众生命健康,确保医保基金安全,关系民生大事。必须织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子,决不能让人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。

20183月,国家医保局设立后,为了有效解决医保基金不规范使用问题,国家医保局按照中央部署,加大了打击骗保的力度,飞行检查与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查一起被作为多形式相结合的医保基金检查制度予以建立和完善。飞行检查作为一种有力有效的监督检查方式,逐步被广泛运用于医保基金监管领域,精准发现了一批医保违法违规问题,对医疗机构欺诈骗保行为起到了一定的震慑作用。

2021121日,国家医疗保障局发布了关于《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》,办法中规定,涉及举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的,医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查。

法治周末记者注意到,国家医保局网站发布的通报中指出,查处武汉同济医院骗取医保基金是根据举报线索,联合国家卫生健康委、市场监管总局,对武汉同济医院进行飞行检查发现的。

据不完全统计,2019年以来,国家医保局共组织130个飞行检查组,对268家定点医药机构、56家医保经办机构、40家商业保险公司进行检查,查处涉嫌违法违规金额27.72亿元,占近两年追回资金总数的8%

“从这个意义上看,这一次的飞行检查专项行动及处理对存在问题的医院虽说是亡羊补牢,但对于所有承办医保业务的机构而言具有重要的警示作用。”中国政法大学法律硕士学院副院长、医疗保障法律与政策研究中心主任刘智慧对飞行检查这种不预先告知被检查对象的现场监督检查方式在打击欺诈骗保中的作用给予充分肯定。

鉴于当前医保基金监管面临的复杂形势,长时间的高压整治行动非常有必要,她建议尽快完善《医疗保障基金飞行检查管理办法》,早日发布,以保障飞行检查工作的依法进行,加强医疗保障基金监督检查的规范化,实现飞行检查在医保基金监管方面的重要作用。

此外,在严厉打击欺诈骗保行为、推动相关法律法规建设的同时,各地各级医保部门积极与纪检监察机关联动配合,在联合执法、案件移送、联合惩戒等方面取得了积极进展。

今年114日,在北京召开的全国医疗保障工作会议明确,今年的医保工作重点之一就是要加大对欺诈骗保打击力度,完善行刑衔接、行纪衔接,扩大智能监控系统应用场景和应用范围,规范用好举报奖励机制。

责编:王硕

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