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医患纠纷之变: 突破病历的“隐秘禁区”
2018-09-26 00:02 作者:法治周末记者 赵晨熙 来源:法治周末

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国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》,将于10月1日起正式施行。  视觉中国

 

这是首次规定患者有权复制全部病历,是一个突破性变革

更加强调医疗纠纷的事前预防,从源头防范,而不只着眼于医患冲突的善后

 

法治周末记者 赵晨熙

“自2013年以来,全国医疗纠纷总量累计下降20.1%,涉医案件累计下降41.1%。”国家卫健委9月7日最新披露的这组数据显示,在我国诊疗服务量持续增长的情况下,医疗纠纷数量和涉医违法犯罪案件数量连续5年“双下降”。

不过,很多医生依然面临着医患纠纷矛盾的威胁。4月1日,河北省衡水市某医院因患者做流产手术死亡,死者家属对院方治疗存疑,组织多名亲属在医院大厅停尸闹丧;3月14日,一名男童因胸肺感染死亡,家属组织十余人在深圳市龙港区平湖人民医院大厅殴打包括主治医生在内的多名医护人员,并强迫主治医生下跪烧纸钱……

为了缓解医疗纠纷引发的医患矛盾,近年来包括江苏、江西等11个省份为此颁行了地方性法规或地方政府规章,明确规范医疗纠纷的处理。而国家层面的《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》),则将于10月1日起正式施行。

 

医疗纠纷处理关口前移

 

“患者家属过来签一下字。”在手术室外,医生和焦急赶过来的患者家属简单交代了几句,患者没有细看,就在可能危及生命的手术通知书上匆匆签了字。

这样的场景无论是在影视剧中,还是实际生活中都并不鲜见,在争分夺秒的救治过程中,院方告知患者家属救治中可能出现风险的要求似乎成了一种“走过场”的形式。

现实中,这有时给医疗纠纷埋下了隐患。

这样的情况或在新条例实施后得到改变。《条例》规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术,或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

“《条例》中提出的此项要求体现了重要的理念转变,那就是更加强调医疗纠纷的事前预防,从源头防范,而不只着眼于医患冲突的善后。”卫生法专家卓小勤对法治周末记者表示,此前用于指导处理医患纠纷的《医疗事故处理条例》主要针对的是医疗事故发生后的处理,《规定》则专门设置了“医疗纠纷预防”一章,将医疗纠纷的处理关口前移,实际上很多医疗纠纷并不都是医疗事故所引发的,而是医患之间沟通不畅所致的误解和冲突。

“医患全面沟通对医疗纠纷的预防效果显著。”中日友好医院院长孙阳介绍,从2014年该院就已经开展了重大手术知情告知见证工作。手术前科室会通知医务处参加术前谈话,也会要求患者方相关直系家属到场,共同听取患者病情、替代医疗方案、手术方式、手术风险、术前准备情况以及预案、费用等各项情况,让患者家属对医院接下来要实施的手术有较为清晰的了解。

不过对于这样的规定,有些医生也表示在实际操作中可能“有点难”。北京某三甲医院外科医生吴平(化名)就曾因为向患者家属详细告知手术风险反而被家属指责,“病人情况比较危急时,患者家属不会有耐心听医生的解释,专业的救治方法和名词家属也听不懂,反而认为会耽误抢救时间。”他无奈地表示,还有些家属觉得医院在做手术前要求签“知情同意书”相当于“免责协议”,是在推脱责任。但实际上,知情同意书并不是“签了就没责任”,而是相当于医务人员征求患者及亲属的同意,采取手术等行为的“资格申请”。

吴平指出,实际中也不乏病人突发紧急状况,需要立刻手术的情况,医生往往没有时间召集会议,详细向家属说明情况,或家属当时不在身边,医生必须要在手术中视情况而行。

考虑到这种情形,《条例》中也规定,紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

 

突破性变革——复制全部病历

 

在卓小勤接触过的众多医疗纠纷案件中,几乎都绕不开一样东西——病历。

卓小勤解释,医疗纠纷产生的重要原因之一就是医患双方的信息不对称,病历记载着患者在医院救治的各项信息,尤其与医院方面责任的轻重大小直接挂钩。

现实纠纷中有些是患者及家属缺乏医疗专业知识导致对病历“误读”;当然也存在一些医院违规操作、篡改病历的情况,有的医院在发生纠纷后仅给患者复制一部分病历或拒绝向家属提供病历,2016年,河北省无极县中医院甚至发生过医生当众吞食患者病历的事件……

卓小勤向记者介绍,病历分为客观病历和主观病历两类,客观病历是记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料;主观性病历则是医务人员对病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等主观记录。

按照以前的规定,患者或其家属等可以复制客观病历,但一般不允许复制主观病历。如需办理案件、实施鉴定,要由司法、负责医疗事故技术鉴定的部门查看全部病历。

不过吴平直言,实践中化验数据等比较难被修改,恰恰主观病历中对病人状态、治疗过程等内容的描述,改一两个字,结果就有天壤之别。

此次《条例》明确规定,患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、医嘱单、化验单、手术同意书、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的,医疗机构应当提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。

“这是首次规定患者可以有权复制全部病历,是一个突破性变革,不仅是对患者知情权的维护,也有助于及时发现病历造假的行为。”卓小勤解释称,病历是多项吻合的时间逻辑体系,因为涉及众多环节,经手人很多,因此造假可谓牵一发而动全身。比如,医生私自修改了某一项诊疗记录,后续必须改动诸如护理记录、用药记录、收费等其他各项信息才能予以印证和配合,此前一些医院只向患方提供部分病历,也是为了掩盖其中一些“对不上”的信息。患方能够全面查阅所有病历资料,能避免医院对病历暗箱操作,提高病历的可靠性。

病历由医院进行保管,也让一些患者不放心,尤其是医疗纠纷发生后会担心医院自行篡改。吴平指出,其实医院均有专门的病案管理部门,而且现在都是电子病历,制作病历后要通过电子签名的方式予以确认并上传医院系统统一管理,医生提交后无法再进行修改,但如果有管理员内部操作或院方高层“授意”仍有修改机会。

对此,《规定》明确发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的,应当在医患双方在场的情况下进行。医疗机构对封存病历要开列清单,由医患双方签字并各执一份。

实际中还有一些资料,并不算在病历记录之内,但对医疗纠纷的处理也很关键。卓小勤举例称,比如,外科检查或手术中切掉患者的部分组织送到病理科检验,这期间有个送检单,记录切除组织数量、颜色、形状等信息,送检单虽不算在病历范畴内,但同样有至关重要的信息,因此,除了所有病历外,对于此类资料也应允许患者查看复制。

 

统一赔偿标准 鼓励人民调解

 

此前医疗事故发生后令患者家属“很受伤”的一点就是赔偿标准过低的问题。清华大学法学院院长申卫星教授介绍,1987年的《医疗事故处理办法》仅规定给予患方一次性经济补偿,也就是通常所说的“只补不赔”;2002年的《医疗事故处理办法》虽然承认患者有获得赔偿的权利,并且明确了赔偿的项目和标准,但与一般的人身损害赔偿相比,仍然标准过低。

此次《规定》明确:“发生医疗纠纷,需要赔偿的,赔付金额依照法律的规定确定。”申卫星分析,这一条款意味着赔偿标准的统一,今后医疗损害赔偿与一般人身损害赔偿适用相同的赔偿标准。

在卓小勤接触的医疗纠纷中,不乏因医院不配合,患者投诉无门最终演变成医闹的例子。

《条例》明确了处理医疗纠纷的原则、途径和程序,医患双方可以通过自愿协商、人民调解、行政调解、司法诉讼等途径解决。这也把此前各地实践的人民调解正式上升为法律规范,通过具体制度进一步引导医患双方以人民调解为主渠道解决医疗纠纷。

据国家卫健委医政医管局副局长郭燕红介绍,我国目前每年超过60%的医疗纠纷通过人民调解方式化解,调解成功率达到85%以上。

北京市医疗纠纷人民调解委员会常务副主任刘方告诉法治周末记者,医调委由北京市财政局拨款支持,因此不需考虑“钱袋子”影响公正等问题,作为中立第三方,医调委能保证医方不因纠纷影响正常工作,向患方解释医疗问题打破专业壁垒,还能节约诉讼成本。

医疗纠纷调解是高技术、高复杂性的工作,因此,医调委现有调解员和评估员中既包括副高以上职称的医师,也有法官、律师等。为了公正,调解员将相关材料收集齐后转交给评估组,评估组成员不接触医患双方,仅从病历等材料分析相关责任。

“对患者死亡、重残等重大纠纷,会从专家库中选取无关联的三甲医院一线医师、司法鉴定专家等共同审核医疗过错并形成最终调解建议。”刘方说。

责任编辑:王硕
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