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关注职工医保改革:突出医保共济属性 不会加重参保人负担

2020-09-03 09:42:00 来源:法治日报·法治周末


“部分生小病或者不生病的患者在改革之后会有所损失,但这体现的正是医疗保险‘低风险者补贴高风险者’的原则。作为社会的一员,每个人都有可能遭遇风险,这正是社会保险的意义所在”

视觉中国


法治周末记者 李冰冰

“门诊报销50%起”“单位缴纳部分不再划入个人账户”……近日,国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),向社会公开征求意见,引发了广泛关注。

《征求意见稿》详细阐述了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的三项核心举措,分别为:增强门诊共济保障能力,普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步;改进个人账户计入办法,将单位缴纳的原本计入个人账户的基本医疗保险费,全部计入统筹基金;规范个人账户使用范围,今后可用于配偶、父母、子女的医保缴费及医疗费用支付。

“《征求意见稿》很大的一个亮点在于,它体现了医保改革的一个导向,即更加注重普惠性和共济性。”中国(海南)改革发展研究院经济研究所所长匡贤明告诉法治周末记者。

多位专家表示,门诊共济保障机制的确立和个人账户的改革,客观上有利于提高资金利用效率,优化医保基金结构。

亮点:

门诊报销50%

《征求意见稿》开门见山地提出要“建立健全职工医保门诊共济保障机制”。

所谓门诊共济,亦称门诊统筹,简言之,就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

事实上,门诊共济保障机制在中央层面酝酿已久,早在35日发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中就明确提出,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。

我国实行统账结合的职工医保制度。其中,统筹基金主要用于报销住院费用,个人账户主要用于保障门诊小病,以及定点医药机构买药等,禁止用于医疗保障以外的消费支出。

职工医保制度问世以来的二十多年来,基本上形成了“门诊自付、住院报销”的格局。

然而,由于个人账户保障能力不够,导致患者为了能享受报销,宁愿小病大治,能住院则住院;而一些医院为了增加收入、套取医保资金,往往会诱导患者住院。

在病人与医院的“合谋”之下,我国的住院率居高不下。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》,2019年,我国的住院率高达18.7%,比10年前翻了一番。

“事实上,只要住院,不但会加重医保统筹基金的负担,也增加了参保者的个人负担,同时还增加了不规范诊疗行为。”江苏省南通市药学会常务副理事长缪宝迎对法治周末记者说。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏此前在接受媒体采访时指出,门诊统筹才是解决(住院率居高不下)问题的核心。他指出,在北京、上海、浙江等实行了门诊统筹制度的一些地区,市民住院率往往很低。比如,2017年,北京市的住院率仅为8.6%

另一方面,一些慢性病、常见病等尽管无需住院,但费用居高不下,也加重了患者的负担。

针对这一现象,《征求意见稿》指出,建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

不过,门诊报销50%起,会不会导致门诊量上升,客观上加大医保基金的负担?

清华大学医疗服务治理研究中心副主任妥宏武认为这不是问题。他指出,首先,由于医保基金统筹账户的筹资也增加了,如果门诊量上升带来的医保费用增长小于统筹账户基金的增加数额,就不会加大医保基金的负担;其次,医保部门也会按照“量入为出”的原则控制医保基金的增长,医保基金的负担并不一定就会加大。

匡贤明表示,医保基金的压力更多的在于住院。相比而言,门诊费用远比住院要低,因此,尽管门诊费用可能会上升,但与它所替代的住院成本相比,总体上是下降的。这也是政策设计的一个目的,即减少不必要的住院,节约社会医疗成本。

争议:

个人账户改革

门诊报销的钱从哪里来?《征求意见稿》中开出了药方——“权益置换”,即改进个人账户计入办法,将单位缴纳的原本计入个人账户的基本医疗保险费,全部计入统筹基金。

我国的基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。用人单位缴费率占职工工资总额的6%左右,其中,一部分用于建立统筹基金,一部分(一般为30%左右)划入个人账户;职工缴费率一般为2%,全部计入个人账户。

然而,随着职工医保制度的运行,一些弊端也逐步显现出来。在学界,有关个人账户的存废之争也已持续了十几年。

中国社会科学院世界社保中心主任郑秉文曾撰文指出,个人账户存在4个问题:一是存在福利损失,即资金闲置,利率过低;二是不能用于共济,如“平时不用,用时不够,年轻人不用,老年人不够用”;三是导致道德风险,如违规使用乱象频发;四是个人账户管理成本高昂。

国务院发展研究中心宏观经济部副研究员江宇认为:“与养老保险既有互助共济功能,又有储蓄功能不一样,医保只有互助共济功能。个人账户的存在,实际上稀释了医保的互助共济功能,有些患者的个人账户不够用,有些用不完,这就造成医保基金大量沉淀,没有用到真正有需要的患者身上,甚至有些变相用来买营养品、日用品等,这就违背了医保基金互助共济的功能。这是改革个人账户的初衷。”

“考虑到改革要兼顾职工的利益,短期内国家是不会废除个人账户的,但会按照权益置换的思路拓展个人账户的使用范围,比如,此次改革提出的用于家庭共济。”妥宏武对法治周末记者说。

在《征求意见稿》中,单位缴纳部分原本划入个人账户的部分全部计入统筹基金。

国家医疗保障局相关负责人介绍,个人账户的已有积累部分仍归个人所有,不受影响。改革后,不仅医疗待遇不会减,也不增加个人缴费。

此次个人账户改革被专家视为改革的另一大亮点,也是此次改革中的最大争议点。

有自媒体算了一笔账,“以前看一次病花费1000元,医保卡里有个人缴纳攒下的200元,单位缴纳攒下的800元,那么,看病的花费可以全部这些钱来支付;但改革后,医保卡不再有单位给你的钱,而只有个人缴纳攒下的200元,1000元给报销50%,能报销的只有700元(200+500元),剩下的300元得自掏腰包。”类似这种论调,在网络上并不少见。

“这么算账并没有错。”妥宏武告诉法治周末记者,“但这只是基于看一次病的假设条件。如果去看第2次、第3次呢?改革前,个人账户没有钱了,只能自己用现金支付。改革后实行了门诊统筹,不管看多少次都能使用统筹基金报销。”

江宇也认为,看个人亏不亏,不能只用个别的例子来计算,而要看总体人群的平均状况。医保是救急的,以2018年为例,我国三级医院次均门诊费用315元,人均住院费用为13297.9元,对患者造成更大疾病负担的是住院。降低个人账户占比,提高统筹账户占比,就能显著提高住院患者的报销比例,从整体来看,福利是改善的,这体现了社会主义制度互助共济、团结友爱的原则。

“静态地看,部分生小病或者不生病的患者在改革之后会有所损失,因为自己的钱被拿去‘统筹’了,但这体现的正是医疗保险‘低风险者补贴高风险者’的原则。作为社会的一员,每个人都有可能遭遇风险,这正是社会保险的意义所在。”江宇进一步指出。

正如缪宝迎所言:“这次改革,少数人看上去多付了一点钱,却使受益群体扩大了,保障水平提高了,更多地体现了社会公平。”

按照妥宏武的测算,2019年,全国职工医保统筹基金(含生育保险)收入10005亿元,个人账户收入5840亿元。如果实施单位缴费不再划入个人账户(个人缴费与单位划入资金相当),有接近2920亿元的资金将从个人账户进入统筹账户。这将极大地充盈医保基金,提高资金的利用效率。

不过,对于个人账户改革,匡贤明也给出了自己的建议。他认为,个人账户改革还需结合中国未来的老龄化趋势,结合未来老年人护理需求和护理费之间的冲突与矛盾,作出一些自主设计的突破。为此,他建议单位缴费这部分,或许也可以当作个人护理保险的一个账户。

落地:

与分级诊疗相结合

《征求意见稿》也提及,“通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等,引导参保人员就医在基层首诊”,这有利于推动医疗服务资源下沉。

事实上,近年来,“强基层”是推动分级诊疗制度的重点所在。但是,“此前,由于我们没有门诊共济保障机制,导致分级诊疗在某种程度上‘有形无神’。”匡贤明说。

对此,缪宝迎建议,增加基层医疗机构(包括社区卫生服务中心)的统筹支付比例,让更多常见病、多发病的诊疗从基层开始。

妥宏武也指出,从地方实践看,通过门诊付费推动分级诊疗的做法有以下两种:一是医疗机构级别越高,门诊报销比例越低,鼓励参保人去基层就诊;二是通过与医联体(县域医共体、城市医疗集团,健康管理共同体)签约,实行按人头预算+绩效管理的支付方式,将门诊和住院费用打包,结余留用、合理超支分担,引导医疗机构由疾病治疗转向以维护签约参保人的健康为中心。

在谈及职工医保个人账户改革落地的问题时,妥宏武表示,门诊与住院支付政策也应协同改革。例如,对于门诊的起付线、住院的起付线与最高限额、药品、诊疗项目和服务设施目录等,均需作出相应调整。

责编:王硕

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