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多个城市推出普惠险 完善多元化医疗保障体系

2020-08-13 08:42:00 来源:法治日报·法治周末

随着大的保险公司参与进来,普惠险的发展会逐渐清晰,3年至5年之后,其普及率将会像大病保险一样

 

法治周末记者 万文竹

随着我国经济发展、老龄化加速等趋势,优质的健康医疗和护理服务逐渐成为居民的刚性需求,医疗保障体系的建设也呈现多样化趋势。

近年来,具有普惠属性的惠民保险成为商业健康险中的明星产品,门槛低、保障高,使其成了国家医保之外重要的补充保障。

近日,杭州、长沙、贵阳、宁波、广西等城市陆续上线此类惠民保险,探索基本医保+商业保险+社会互助新模式,促进了我国多元化医疗保障体系的建立与完善。

“普惠型健康险”受追捧

法治周末记者了解到,这类“普惠型健康险”(以下简称普惠险)实质上是一种大病医疗保险,主要是报销大病治疗费用,包括住院费用和一些门诊费用。

我们通常所说的医保指的是城乡职工医保和居民医保,其中包含有大病保险。在医保年度内,参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生基本医疗费用时,个人自付的医疗费用由大病保险资金按一定标准支付。如果个人承担的费用,超过大病保险的起付线,还可以进行二次报销。

那么,既然医保那么好,还需要买商保吗?

“医保的报销有很大的局限性。市民一旦罹患重特大疾病,仍有较大的高额医疗费用支出不在基本医保范围内,一些昂贵的进口药、肿瘤特效药等无法保障。”平安保险销售经理王颖告诉法治周末记者。

根据国家医保局公布的数据,2019年,我国职工医保实际住院费用基金支付75.6%;居民医保实际住院费用基金支付59.7%,再加上罹患大病患者需要使用较大比例的目录外的药品和诊疗项目,个人和家庭医疗费用负担仍然较重。

而商业健康保险很好地弥补了医保的某些缺口。但事实上,商业保险动辄上万元的保费让人望而却步,高昂的保费似乎让保险成了富人的专属。

另外,老年人购买保险更是困难重重。一方面是保费贵,保额有限制,甚至会出现付出的保费高于投保保额的情况;另一方面,多数健康险都有年龄限制,比如,重疾保险、医疗保险65岁以后基本买不到了。而年老、多病、贫穷的人因为出险概率较高,会被第一时间拒之门外。

“在商业健康险发展缓慢的背景下,由政府组织、商保承办的‘普惠险’,成了一种介于商业健康险和基本医疗保险、大病保险之间的创新产品形式。这意味着,在基本医疗保险、大病商业保险的基础上,又往前迈了一步。”合肥工业大学副教授、法律与经济学博士周乾在接受法治周末记者采访时表示。

普惠险的实践始于深圳市。早在2015年,深圳市就首次推出“重特大疾病补充医疗保险”。这款“惠民保险”每年保费仅30元,对于住院报销无封顶线,并且免赔额只有1万元。对于特药报销,每年最高报销15万元。此后,全国各地对“惠民保险”逐渐展开探索。

20203月,中共中央、国务院颁发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》),明确提出“加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给”“促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”等要求。在基本医疗保险、大病保险、商业保险之外,一个新兴的医疗支付方式正在冉冉升起。

政府参与指导与一城一策

“从目前各地普惠险的设计方案来看,产品组合大致相同,包括医保目录内门诊住院自费报销、目录外门诊住院自费报销以及目录外的新特药报销(未必三项全有)。不同之处在于,在产品的定价、免赔额和报销比例的设定、新特药品种的选择以及是否包含既往病史上,各地有各地的政策。”周乾表示。

“这类‘普惠险’采用的是一城一策的方式,各地具体报销细节上差距比较大,但总体逻辑上相差不大。”明亚保险经纪、资深合伙人王清晗说。

71日长沙市推出的“星惠保”为例,据了解,“星惠保”是根据长沙市基本医保保障缺口进行精准测算和定价的,系城市定制产品,只要是本省市医疗保险的参保人员,处于在保状态的,不限年龄、不分职业,均可参保,实现从0岁婴儿到百岁老人全覆盖。按照50岁这一标准为界,“星惠保”分为两档缴费,50岁及以下保费48/年,50岁以上保费138/年。

值得一提的是,“星惠保”突破了医保目录的限制,提供医保目录外的保障,实现医保目录内和目录外各2万元免赔额、80%报销、各100万元保额。住院时投保人先行垫付医疗费,后期再向保险公司申请理赔。且“星惠保”并不限制投保人的健康状况,允许“带病投保”,但因8类特定疾病在保险期间住院,相关医疗费用是不予赔付的。

对此,湖南省保险行业协会副秘书长杨立田表示,“星惠保”的推出,是贯彻落实《意见》促进多层次医疗保障体系发展的要求,也是防止“因病致贫、因病返贫”的重大举措,是推进商业健康保险高质量、惠民生发展的里程碑。

与此同时,面向杭州市内全体基本医保参保人的普惠型补充医疗保险“市民保”也于7月上线,保障范围涉及住院医疗费用和特定高额药品费用的报销两部分。全年59元,就可获得最高200万元的保障,上线15天,参保人数已突破40万人。

此次杭州“市民保”的一大特色就是制定了“特定高额药品目录”,在此目录中,将针对常见瘤种的20种治疗药物纳入报销范围,其中,不乏肺癌、乳腺癌这样大瘤种的一线靶向治疗药物。

“目前,类似杭州市民保的普惠型补充医疗保险,在社会各界的努力下,已在全国各城市陆续上线,并探索出不同的保障模式。”王清晗说。

比如,成都“惠蓉保”每年只需59元,最高可以报100万元。对医保范围内个人自付费用可以75%报销,免赔额为2万元。苏州“苏惠保”每年49元,最高可以报销200万元。免赔额也是2万元,报销比例是70%。如果是15种特定药品费,则没有免赔额,直接报销70%

普惠险并不适用于所有人

王清晗认为,普惠险这类产品优点很明显,价格非常便宜,往往一年50元左右;不设健康告知和年龄限制,有既往病史、慢性病、老年人群都可以投保;保障额度可高达百万元。

但是,其本身局限性也很明显,比如,保障范围非常有限,仅限于社保目录内费用报销,另外还包括几十款指定特效药保障;免赔门槛较高,一般2万元左右的免赔门槛线,并且超过门槛线部分也是按比例赔付。

以杭州“市民保”来说,其免赔额2万元,算上社保报销(以社保报销50%为例),就意味着总的医疗费用要超过4万元,才用得上这保险,一般的病几乎用不到,并且只报销社保目录范围内的医疗费用(即甲乙类用药),赔付比例只有75%。而我们一般市面上的百万医疗也是住院医疗,它的免赔额1万元,社保报销之后费用100%报销(包含甲乙丙类用药)。

王清晗表示,普惠险产品更适合于因为身体或年龄原因买不了商业医疗险的人群。而对于有条件和资格的年轻人、健康人群,建议还是要买保障范围更广的商业医疗险,如百万医疗等保险产品。

对此,周乾则表示,城市普惠险是一种新的业态,各地保险公司在具体设计以及实施的过程中必然也会出现不完善、不规范的情况。除了需要当地政府给予监督指导外,还需要独立的第三方机构调研、评估等,保证产品定价和当地的医保政策、医疗数据、人口结构、城镇职工和城乡居民占比,以及当地的疾病发病率等相适应。此外,还要细化保险条款,让参保人明确权利义务,避免参保却享受不到合理的赔付款的情况出现。

据了解,目前,一些城市普惠险的组织模式主要有两种。一种是政府主导,医保局本身有较强的意愿推进,由保险公司和第三方服务机构来一起参与,确定方案;另一种是当地医保局给予指导,保险公司主导推进。

“当前,这种普惠险主要还是在个别城市推进,有地域上的限制,大多数人并不了解。不过,随着大的保险公司参与进来,这个领域的发展会逐渐清晰,3年至5年之后,其普及率就会像大病保险一样。”周乾说。


责编:王硕

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